El nuevo modelo integral de salud: una buena idea

El Ministro de Salud, Alejandro Gaviria.

David BardeyMédicos de familia, “rutas de atención” y más salud preventiva son los ejes del nuevo modelo de salud que anuncia el Ministerio. ¿Cómo llevar a cabo este conjunto de buenas intenciones para mejorar el sistema de salud colombiano?

David Bardey*

Celebración y propuesta

En febrero de 2015, el sistema de salud colombiano se enriqueció con una  ley estatutaria  que hizo de ella un derecho fundamental. Como hace un año escribí en  Rozón Pública , esta Ley tiene el gran mérito de armonizar las normas que rigen el sector de la salud con las sentencias de la Corte Constitucional.

Para celebrar el primer aniversario de la sanción presidencial de la Ley estatutaria, el 16 de febrero pasado el ministro de Salud Alejandro Gaviria y su viceministro Fernando Ruíz  presentaron el nuevo modelo integral de salud. En este artículo me ocupo de analizar de las  implicaciones de la propuesta para la atención de la salud de los colombianos.

Diagnóstico y objetivos

El sistema de salud vigente a partir de la Ley 100 de 1993 ha mostrado resultados positivos en términos de cobertura, de acceso y de mitigación del riesgo financiero.

El sistema delega demasiado la gestión de la salud en los pacientes.

Sin embargo hoy por hoy  hay que decir que el sistema es poco amigable con sus usuarios. Cuando uno se enferma debe enfrentarse a complicaciones administrativas, como solicitar un gran número de autorizaciones para hacerse los exámenes respectivos. Aunque tales  obstáculos suelen ser superables, los trámites no facilitan la vida de los pacientes, quienes deberían poder concentrarse en mejorar su salud en lugar de atender  asuntos administrativos. En otras palabras, el sistema delega demasiado la gestión de la salud en los pacientes.  Esta situación tiene varias consecuencias negativas:

  1. Para los usuarios menos hábiles en “tramitología”, las complicaciones pueden convertirse en barreras de acceso no financieras.
  2. El sistema conlleva a una mala asignación de los recursos. Por ejemplo una manera de ahorrarse trámites es presentarse directamente a los servicios de urgencias. Así lo reconoce el Ministerio de Salud, y por esta razón las urgencias de hospitales de tercer nivel suelen estar congestionadas mientras que las del primer nivel registran un bajo grado de actividad.
  3. Por una razón seguramente ligada a lo anterior, el sistema de salud colombiano todavía hace poco énfasis sobre la prevención y sigue estando orientado hacia la medicina curativa.

Reorientar el sistema alrededor de los pacientes y no apenas alrededor de sus actores (las EPS y las IPS) parece pues una excelente idea.

Las nuevas medidas

Atención médica en el Hospital Universitario San Ignacio de Bogotá.

Una medida importante para mejor el sistema será la institucionalización de un “médico familiar” que actuará como el portero o el “guardián de la puerta” del sistema de salud. El papel de estos médicos de familia será gestionar el acceso de sus pacientes a los diferentes servicios que necesitan.

Esta será una manera eficaz de no someter a los enfermos a la tramitología mencionada, pues la labor será asumida por actores del sistema.  Además, por ser un modelo aplicado en varios países, se sabe que establecer una relación de largo plazo entre médicos y pacientes puede ayudar a la precisión de los diagnósticos.

Una segunda medida positiva será la definición y el uso “rutas de atención” diferenciadas según la enfermedad vale decir, la secuencia de servicios que deba recibir cada tipo de paciente.   El Ministerio ya ha hablado de 16 patologías que tendrán rutas.

Para poder establecer las rutas, la reforma exigirá que las EPS conformen redes de prestadores capaces de ofrecer todos los servicios requeridos por cada enfermedad, de modo que la atención se prestará en un mismo paquete. Esta integración implica por supuesto una mejor coordinación entre las EPS, las IPS y las entidades territoriales.

Otra medida anunciada por el gobierno busca cumplir la exigencia del Plan Nacional de Desarrollo y lograr que este nuevo modelo de atención integral reconozca la disparidad territorial que hoy existe en el sistema. Concretamente, el Ministerio reconoce que en las regiones poco pobladas o “zonas dispersas” no tiene mucho sentido que muchas EPS ofrezcan cobertura cuando tener más de un hospital para prestar servicios es imposible o es muy ineficiente.

La medida consistirá entonces en que las EPS en posición de monopolio dentro de una “zona dispersa” tendrán que actuar de manera proactiva para conocer la condición de salud de los individuos y promover el uso de medicina preventiva.

¿Cómo llevar a cabo las medidas?

Sede de la entidad promotora de salud Nueva EPS.
Sede de la entidad promotora de salud Nueva EPS.

Por las razones anteriores queda claro que el nuevo modelo de gestión por un lado ayudará a facilitar la vida de los pacientes y por el otro lado traerá una medicina más centrada en lo preventivo y menos en lo curativo.

Pero  el Minsiterio no ha dado muchos detalles sobre los incentivos económicos que serían adoptados para hacer realidad estas medidas. Se sabe que los cambios o mejoras en las normas no solucionan los problemas por sí solos: además de estipular la obligación legal,  se necesitan los estímulos adecuados para que los que los actores del sistema actúen en la dirección deseada.

Los nuevos incentivos que requiere el modelo pueden entenderse  como una forma de introducir pagos por desempeño en el sector de la salud, según hace ya un par de años recomendara el  ministro Gaviria. Y si bien no conozco las ideas del Ministerio al respecto, imagino que la pregunta delicada que hoy deben resolver es la de cómo introducirlos: ¿a través de las EPS, o directamente con los prestadores (IPS)?

El sistema de salud colombiano todavía hace poco énfasis sobre la prevención.

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-La primera opción sería dar los estímulos a las EPS para que ellas los transmitan a las IPS a través de sus negociaciones y sus contratos. Esta sería una forma indirecta de introducir los incentivos. Esta opción se inscribiría en el espíritu de la Ley 100, porque no se cambiaría el principio según el cual las EPS actuan como compradores inteligentes por su mayor capacidad de negociar con los prestadores del servicio.

Una forma concreta de introducir los incentivos sería ajustar el valor de la Unidad por Capitación (UPC) que reciben las EPS en función del grado de cumplimiento de estas rutas (suponiendo que este grado pueda medirse de manera relativamente fácil). Actualmente, las EPS reciben el mismo UPC sin importar la calidad ofrecida a sus usuarios, lo cual implica que las EPS “juiciosas” acaben por subsidiar a “las menos juiciosas”.

-La segunda opción sería entregar los incentivos a los prestadores. De hecho, el establecer las rutas de atención puede entenderse como la corrección de una falla por parte de las EPS, pues en teoría son ellas quienes han de gestionar los servicios de la manera má  eficaz y eficiente

Una forma directa de abordar el problema consistiría en adoptar reglas más estrictas para las EPS, interviniendo directamente sobre sus relaciones contractuales con las IPS. Esta sería una manera efectiva de que las rutas de atención se vuelvan realidad.

Es importante resaltar que, al intervenir en la relación entre las EPS y las IPS, se cambiaría la esencia del sistema de salud que diseñó la Ley 100 de 1993: las EPS perderían en parte su potestad para gestionar el riesgo de sus afiliados, y por lo mismo perderían algo de su función como aseguradores. Y sin embargo las EPS seguirían expuestas al riesgo financiero por tener que cubrir los gastos de salud de sus usuarios con el dinero de la UPC.

De modo pues que tanto la opción indirecta como la opción directa presentan virtudes y dificultades. No obstante es claro que la segunda opción representaría un cambio más radical en la orientación del sistema de salud colombiano.

Será interesante conocer las precisiones que dará el Ministerio de Salud y su equipo respecto de la manera como serán gestionados los nuevos incentivos, porque la reforma  puede resultar más profunda de lo que parece en este primer momento.

 

* Ph.D., profesor asociado de la Facultad de Economía de la Universidad de Los Andes, investigador del Cede y visiting fellow de Toulouse School of Economics, desarrolla investigaciones en economía de la salud.